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Alte Menschen mit Typ-2-Diabetes: Vorsicht beim Blutzucker senken

Bei zu ehrgeizigen Therapiezielen für alte Menschen mit Typ-2-Diabetes drohen schwere Komplikationen. Diabetologen raten, die Therapien öfter zu überprüfen und riskante Arzneien abzusetzen.

(Heidelber, 28.7.2022) - Immer noch wird ein großer Teil alter Menschen mit Typ-2-Diabetes zu ambitioniert behandelt, kritisieren Diabetologen. Dies führt häufig zu schweren Komplikationen.

So sind Hypoglykämien in Deutschland die zweithäufigste Ursache arzneimittelbedingter Notaufnahmen älterer Menschen, erinnert ein Team um Privatdozentin Dr. Anke Bahrmann vom Universitätsklinikum Heidelberg (Die Diabetologie. 2022; online 13. Juni).

In der von ihr betreuten Heidelberger Diabetesstudie war bereits vor sieben Jahren eine sehr hohe Inzidenz schwerer Hypoglykämien von jährlich 7,8 pro 100 ambulanten zuckerkranken Pflegepatienten ermittelt worden (Z Gerontol Geriat. 2015; 48: 246).

Seither hat sich offenbar nur wenig geändert, wie Professor Andreas Hamann von den Hochtaunus-Kliniken in Bad Homburg beim „Diabetes Update 2022“ berichtet hat: „Dass eine zu ehrgeizige Diabetestherapie mit Insulin und/oder Sulfonylharnstoffen im höheren Lebensalter zu einer erhöhten Komplikationsrate führt, erlebe ich als Klinikarzt nicht selten mehrfach in der Woche in unserer zentralen Notaufnahme“, sagte der Internist.

Nach seiner Ansicht besteht das Problem in der Kombination aus niedrigen HbA1c-Zielen und der Anwendung von Antidiabetika mit intrinsischem Hypoglykämierisiko. Deren Nutzen und Risiko sollten bei geriatrischen Patienten sorgfältig abgewogen werden, empfiehlt er.

Regelmäßig Therapie anpassen!

Zugegeben: Es ist ein schwieriger Balance-Akt, für einen alten Menschen mit Typ-2-Diabetes eine jeweils auf die aktuelle individuelle Situation zugeschnittene antidiabetische Therapie auszuwählen. Hamann weist darauf hin, dass in der neuen Nationalen Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes (NVL) empfohlen wird, bei Betroffenen regelmäßig eine Therapie-Deeskalation oder eine Veränderung der Therapiestrategie zu erwägen.

Das gilt vor allem dann, wenn sich bei einem Patienten die Rolle prognostischer Aspekte der Therapie verringert oder auch, wenn er multimorbide ist und Polymedikation besteht. Müsse eine Therapie mit riskanten Antidiabetika beibehalten werden, dann solle zumindest der Zielwert erhöht und nicht mehr ein HbA1c unter 7 Prozent angestrebt werden, so Hamann.

In der S2k-Leitlinie „Diabetes mellitus im Alter“ hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) im Austausch mit anderen Fachgesellschaften wichtige Prinzipien der Behandlung zusammengestellt. Nach Ansicht von Bahrmann und Kollegen muss die Leitlinie aber um einige neue Empfehlungen der NVL ergänzt werden.

Empfohlene Antidiabetika

Vordringliche Ziele der Diabetestherapie im Alter sind, die Lebensqualität zu erhalten und Hypoglykämien zu vermeiden, betonen die Diabetologen. Die Rolle eines niedrigen HbA1c werde immer unwichtiger. Sie raten von Kombinationen mit mehr als zwei oralen Antidiabetika (OAD) ab; weniger geeignet seien Acarbose, Glitazone, Sulfonylharnstoffe und Glinide.

Metformin ist auch im Alter das Mittel der ersten Wahl (FORTA-Empfehlung B, vorteilhaft). Die Therapie ist abzusetzen oder zu pausieren, wenn ein Risiko für eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion besteht. Ein Einsatz ist möglich bei glomerulärer Filtrationsrate >30 ml/min (maximale Dosis 1000 mg, verteilt auf zwei Einzeldosen).

DPP-4-Inhibitoren (FORTA-Empfehlung A, sehr vorteilhaft): Vorteile können sein: verbesserte Therapieadhärenz (geringe Einnahmefrequenz), geringe Hypoglykämiegefahr, Gewichtsneutralität, möglicher Einsatz bei hochgradiger Niereninsuffizienz.

GLP-1-Analoga können bei älteren Typ-2-Patienten mit SIRD („severe insulin-resistant diabetes“) eingesetzt werden (FORTA-Empfehlung B, vorteilhaft). Vorteile können sein: geringes Hypoglykämierisiko, Gewichtsabnahme begünstigt (wenn angestrebt!), kardiovaskuläres Risiko wird vermindert (Liraglutid, Dulaglutid, Semaglutid), einmal wöchentliche Gabe (Dulaglutid, Semaglutid).

SGLT-2-Hemmer: Dapagliflozin wird im Alter ab 75 Jahren nicht empfohlen, Empagliflozin ab 85. Mögliche Vorteile bei Typ-2-Diabetes: kein instrinsisches Hypoglykämierisiko, kardiovaskuläres Risiko wird vermindert, Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen werden reduziert, nephroprotektive Wirkung. Nachteile: mögliche urogenitale Infektionen, Polyurie, Exsikkose und (selten!) normoglykämische Ketoazidose sowie Fournier-Gangrän.

Für Metformin und SGLT-2-Hemmer wird empfohlen, die Medikation in Zeiten vermehrter Stressoren („sick-days“) zu pausieren.

Insulintherapie sollte erst begonnen werden, wenn sich durch Lebensstil und OAD das individuelle Therapieziel nicht erreichen lässt oder wenn OAD kontraindiziert sind, oder wenn dadurch Polypharmazie reduziert werden kann. Die Art der Insulintherapie hängt vor allem ab vom Wunsch des Patienten, seinen kognitiven und feinmotorischen Fähigkeiten, dem sozialen Umfeld und dem Therapieziel.

Quelle: https://www.aerztezeitung.de/